| ふりがな | 血液型 | ||
| 氏名 | 年齢 |
【参加者】
| ふりがな | |||
| 住所 〒 (ハッキリとお書き願います) | |||
| 電話番号(自宅) | 携帯番号 | ||
| 緊急連絡先 | |||
・当日受付は2.000円UPとなります。
MRC Auto Service 井上自動車工業株式会社
千葉県松戸市栄町西1丁目759-1
TEL050-7543-8830(IP固定電話)
直通 090-4448-0284(井上)
FAX047-360-8830
■主催者殿
【参加車両・チーム】
| 車種 | エンジン型式 | ||
| 型式 | 排気量 | ||
| ターボ | 車の色 |
| 所属チーム | 走行種別 | ドリフト ・ グリップ | |
| 希望クラス | 初級 ・ 中級 ・ 上級 ・ 痛ツぅ〜にも参加 | 同乗 | あり ・ なし |
| 同乗者名 | 同乗者連絡先 |
私は当走行会の参加にあたり、主催者の指示に従い、またイベント中に生じた事故などで私自身が受けた損害について
主催者、その他の走行者に対して、責任の追及や損害賠償等を請求しないことを誓います。
また、私の手違いにより施設、機材等に損害を与えた場合はその損害に対する請求額の全額を弁償いたします。
なお、私はサーキット走行する上で十分な運動能力を持っていることを誓います。
平成 年 月 日
本人署名 印
保護者署名 印
本人が未成年の場合は、保護者の署名、捺印が必要です。
| 所属チーム | エントリー台数 | ||
| 代表者氏名 | 代表者連絡先 |
【チーム又は、団体でエントリーされる方】