【参加者】

【団体でエントリーされる方】

MRC Auto Service 井上自動車工業株式会社
千葉県松戸市栄町西1丁目759-1
TEL050-7543-8830(IP固定電話)
直通　090-4448-0284(井上)
FAX047-360-8830

【参加車両・チーム】

・当日受付は1.000円UPとなります。

■主催者殿

私は当イベントの参加にあたり、主催者の指示に従い、またイベント中に生じた事故などで私自身が受けた損害について
主催者、その他の走行者に対して、責任の追及や損害賠償等を請求しないことを誓います。
また、私の手違いにより施設、機材等に損害を与えた場合はその損害に対する請求額の全額を弁償いたします。
なお、私はサーキット走行する上で(設定走行枠を走行する方)十分な運動能力を持っていることを誓います。

平成　　年　　月　　日

本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
本人が未成年の場合は、保護者の署名、捺印が必要です。